湘潭市基本医疗保险待遇须知_医保服务_便民服务_信息公开

一、医疗费用报销相关政策
（一）什么是住院自负段？
是指基本医保参保人住院医疗费用达到一定额度时，医疗保险统筹基金才开始支付费用的起点标准。
（二）我市基本医疗保险、大病医疗互助/大病保险最高支付限额是多少？
年度内城镇职工基本医疗保险最高支付限额为10万元；超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用纳入大病医疗互助基金支付，最高支付限额为30万元（含基本医疗保险支付）。
年度内城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元；年度内城乡居民大病保险最高支付限额为40万元。
（三）参保人员住院医疗费用是怎么结算的？
参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。详见下面三个表格：
表1 城镇职工基本医保费用报销政策

人员类别	医院级别	预先支付部分	首次住院自负段（元）	医保支付比例（%）
人员类别	医院级别	预先支付部分	首次住院自负段（元）	0-1万元段	1万-10万元段	10万-30 万元大病段
在职	社区卫生中心、乡镇卫生院	特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和项目等费用	200	88	94	94
	一级医院		400	88	94
	二级医院		600	86	94
	三级专科医院		1000	84	92
	三级医院		1200	84	92
退休	社区卫生中心、乡镇卫生院		200	94	95	94
	一级医院		400	94	95
	二级医院		600	92	95
	三级专科医院		1000	90	94
	三级医院		1200	90	94

表2 城乡居民基本医保费用报销政策

医院级别	预先支付部分	首次住院自负段（元）	0-15万元段
社区卫生中心、乡镇卫生院	特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和项目等费用	200	90
一级医院		400	75
二级医院		600	70
三级专科医院		1000	70
三级医院		1200	60

表3 城乡居民大病保险费用报销政策

费用段（超过基本医保支付限额后）	预先支付部分	自负段	报销比例（%）
0-3万（含）	特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和项目等费用	1.7万元；	60
3-8万（含）			65
8-15万（含）			75
15万以上			85

注：（1）自负段和预先自付部分费用由个人现金支付或个人账户冲抵，办理入院时按规定预缴。（2）一个结算年度内二次及二次以上住院的，住院自负段按本次住院医院首次住院自负段的50%计算。（3）统筹支付比例为住院合规医疗费用除预先自付部分和自负段以外的报销比例。（4）特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病起付线降低50%，报销比例提高5%，不设封顶线。